醫療保險
索償案例分享
於單一次切口手術中進行多項外科手術程序
陳小姐上月因腹痛入院，並接受了卵巢切除術及盲腸切除術。有關之手術費、麻醉師費及手術室費用總共為港幣126,000元。 陳小姐於出院後隨即向醫療保險公司索取住院費用賠償。
惟保險公司只發放港幣96,000元予陳小姐作為醫療費用賠償。為甚麼陳小姐不能獲得賠償全數醫療費用呢？
陳小姐之醫療保險保單中列明：
「如在單一次切口手術中進行兩項或以上外科手術程序，則所有進行的外科手術程序之賠償額，包括外科手術醫生、麻醉師及手術室費用，將不超過所有進行的外科手術程序在外科手術承保表中保障百分比較高的一項之賠償額。」
根據外科手術承保表，卵巢切除術之最高保障百分比為百分之八十五，而盲腸切除術之最高保障百分比為百分之五十。而陳小姐所接受之手術的手術費、麻醉師費及手術室費用詳情如下：
盲腸切除術 |
卵巢切除術 |
最高賠
|
最高限額 |
實際賠償額 |
|
| %/港幣/元 | 50% | 85% | 不適用 | 85% | 85% |
| 手術費 | 30,000 | 55,000 | 93,000 | 79,050 | 55,000 |
| 麻醉師費 | 不適用 | 20,000 | 26,200 | 22,270 | 20,000 |
| 手術室費用 | 不適用 | 21,000 | 26,200 | 22,270 | 21,000 |
| 總共 | 30,000 | 96,000 | 不適用 | 不適用 | 96,000 |
根據保單之條款列明，陳小姐可獲外科手術承保表列明之最高百分比賠償有關外科手術所牽涉之費用。所以，於陳小姐的個案，她可獲賠償港幣96,000元卵巢切除術之外科手術費用。
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